بیمار دشوار یا دوگانه‌ی دشوار؟

متن سخنرانی در سمینار روان‌درمانی‌‌. اصفهان

دکتر امیر حسین جلالی ندوشن

انگیزه‌بخش من در ارائه‌ی این مقاله، دریافت‌هایی است از چند سال درمانگری تحلیلی در مواجهه با بیمارانی که دشوار یافته‌ام، و در نظارت بر کار درمانگرانی که ناامید و کلافه چنین افکاری را برای من بیان می‌نموده‌اند؛

فکر کنم این بیمار را درست انتخاب نکرده‌ام،
بهتر نیست این بیمار را ارجاع بدهم؟
اصلا نمی‌توانم با این بیمار کار کنم؟
فکر می‌کنم فقط می‌آید من را تحقیر کند
پاتولوژی بیمار خیلی عمیقه
اصلا نیامده تحلیل بشه
بهتر نیست بفرستمش شما بهش دارو بدهید؟
و جملاتی این چنین…

دشواری(Difficulty) شاید با گسترش معیارهای تحلیل‌پذیری (Analysibility) در دوره‌ی پسافروید خود را در روانکاوی و اتاق درمان برجسته‌تر نمایان کرد.

قابل تحلیل بودن بیمار برای روانکاوی به عوامل مختلفی بستگی دارد. عواملی چون انگیزه‌ی بیمار، قدرت ایگو، ظرفیت برای بینش، و توانایی در ارائه‌ی علائم، همه نقش مهمی در تعیین مناسب بودن افراد برای کاربست این رویکرد درمانی دارند. ارزیابی این عوامل به روانکاوان اجازه می‌دهد تا بیمارانی را شناسایی کنند که به احتمال زیاد از خودکاوی عمیق و کشف تعارضات ناخودآگاهی که روانکاوی ارائه می‌دهد سود می‌برند.
البته در معیارهای تحلیل‌پذیری در میان مکاتب مختلف تفاوت‌هایی وجود دارد. در حالی که اصول بنیادین روانکاوی در مکاتب مختلف ثابت می‌ماند، هر مکتب هنگام ارزیابی قابلیت تحلیل‌پذیری یک بیمار بر جنبه‌های متفاوتی تأکید کند.

از دیدگاه فروید، مفهوم تحلیل‌پذیری به درجه‌ی امکان‌پذیری بررسی و درک افکار، احساسات و رفتارهای فرد از طریق روانکاوی اشاره دارد. بنابراین، تحلیل‌پذیری زمانی است که می‌توان فرآیندهای ناخودآگاه را از طریق روش روانکاوی بررسی کرد و به آگاهی خودآگاه آورد. به همین دلیل روانکاوی کلاسیک بیشتر به کار کنکاش در وضعیت‌های نوروتیک می‌آید. هرچند که درمانگران متمایل به دیدگاه‌های کلاسیک و حتی درمانگران پسافرویدی برای قابل شمول کردن بیماران غیر نوروتیک در میان بیماران قابل روانکاوی از برساخته‌ی واژگانی غیرنوروتیک‌ تحلیل‌پذیر بهره برده‌اند.

استفانو بولونینی رئیس اسبق انجمن جهانی روانکاوی در یادداشت کوتاه نامه‌ای به درمانگران جوان که توسط فاطمه امیری به فارسی برگردان شده و در کانال تداعی منتشر گشته می‌نویسد:

«زمانی که یک کاندیدای جوان بودم (با وجود خامی و بی‌تجربگی آشکارم) اکثر بیماران بدون هیچ تردیدی قرارداد تحلیلی کلاسیک و فراوانی جلسات آن را می‌پذیرفتند. اساساً آنها اکراه خاصی برای وابستگی به تحلیل نداشتند. زیرا غالباً مسئله‌ی اصلی در آن زمان سوپرایگوی سرکوب‌گری بود که زندگی بیماران را دشوار می‌ساخت. هرچند که آنها وجود آن را در زندگی خود امری طبیعی می‌دانستند و حتی به طور متناقضی گاهی‌اوقات به آن اعتماد می‌کردند. در فرهنگ معاصر ما غالباً بزرگ‌ترین مانع، ایگو ایده‌آل نارسیسیستی است که وابستگی به اُبژه را شرایطی غیرقابل قبول و تحقیرآمیز معرفی می‌کند.»

در ادامه‌ی راه اما از دیدگاه وینیکات، تحلیل‌پذیری را می‌توان بر حسب ظرفیت کاوش عاطفی و روانی در رابطه‌ی درمانی درک کرد. او معتقد بود که یکی از جنبه‌های مهم درمان، ایجاد یک محیط نگهدارنده است، جایی که درمانگر فضای امن و حمایتی را برای مراجعه کننده فراهم می کند تا دنیای درونی خود را کشف کند.
به گفته‌ی وینیکات، در «بازی و واقعیت» تحلیل‌پذیری به توانایی بیمار برای درگیر شدن در فرآیند بازی و خودانگیختگی در محیط درمانی بستگی دارد. او بر اهمیت ظرفیت تحلیلگر برای هماهنگی و پاسخگویی به نیازهای مراجع تاکید داشت و به بیمار اجازه می‌داد تا به تدریج خود را آشکار کند و خود واقعی خود را بیان نماید. وینیکات معتقد بود که از طریق این فرآیند تعامل هماهنگ، بیماران می‌توانند جنبه‌های مختلف خود را کشف و ادغام کنند.
اما بیش از این‌ها، وینیکات ایده‌ی خلق بیمار را در برابر کشف بیمار پیش کشید. در رویکرد فرویدی، تحلیل‌گر، باید نوروتیک فیت آنالیز را دریابد. وینیکات اما معتقد بود بیمار تحلیل‌پذیر، او است که بتواند بازی کند، پس اگر کسی نمی‌تواند بازی کند، لازم است او را آموزش داد.

بنجامین و برومبرگ (در انتهای مقاله از او نقل می‌کنم) ذیل جریانی تجدیدنظرطلب فکر می‌کردند که با نقدهای رادیکال روان‌‌پزشک آمریکایی هری استک سالیوان بروز کرد و با همنوایی سالیوان و اریش فروم روانکاو که از آلمان به آمریکا رانده شده بود تشخص پیدا کرد.
سالیوان در ۱۹۵۳ می‌گوید صرف نظر از اینکه واکنش‌های غیرمنطقی بیمار نسبت به تحلیلگر را چگونه تعریف می‌کنیم (انتقال به عنوان فرافکنی از سطوح ادیپی یا انتقال به عنوان یک روش مشخص ارتباط)، نکته‌ی اساسی این است که آیا می توان از این واکنش‌ها در جهت منافع درمانی استفاده کرد یا خیر. یکی از الگوهای رفتاری که معمولاً به عنوان مشکل تجربه می‌شود، مربوط به ویژگی‌های خاصی از ماهیت درگیری بیمار با فرآیند است که می‌توان آن را Concrete توصیف کرد. این‌بیمار نمی‌خواهد یا نمی‌تواند با تجربه‌ی درونی و بیرونی‌اش با زبانی روان‌شناختی رویاروی شود. این بیماران چون به آنها گفته می‌شود می‌آیند. آنها معمولاً چیزهایی مانند “به من بگو چه بگویم” یا “به من بگو چه کار کنم”، “هر کاری که شما توصیه کنید انجام می‌دهم” یا “آیا فکر می‌کنید فلانی دوباره تماس بگیرد” می‌گویند. کانکریت بودن ممکن است دفاعی در برابر حالات درونی غیرقابل تحمل، یا به‌خودی خود نوعی سازمان باشد که یک توقف رشدی است.
در پایان ایده‌ی فیلیپ برومبرگ روانکاو فقید ارتباطی که دشواری بیمار را ریشه‌دار در رویکرد پدرسالار درمانگران و درکی کاریکاتوری از بیمار می‌بیند این گفتار کوتاه را معنادارتر بکند.

برومبرگ در مقاله‌ی «بیمار دشوار یا زوج دشوار؟—برخی مسائل اساسی» که در مجله‌ی روانکاوی معاصر منتشر شده نقلی از ایده‌ی جیوواچینی (۱۹۸۵) دارد که در مقاله‌ای با عنوان “بیمار غیرمنطقی” به وضعیتی کلی که در آن آسیب‌شناسی روانی بیمار با فرآیند درمان در تضاد است، به عنوان یک پارادوکس روانکاوانه اشاره می‌کند. او می‌گوید که «تکرار انتقال- Transference repetition- برای رزولوشن تحلیلی ضروری است، اما در مورد برخی از بیماران، به نظر می‌رسد ماهیت آن مانع از تجزیه و تحلیل می‌شود». به عنوان مثال، بیمارانی که به نظر می‌رسد در طول دوره‌ی درمان، حق خود را برای نامعقول بودن عملیاتی می‌کنند، این نیاز بر درمان غلبه پیدا می‌کند، چون ایگوی بیمار کارکرد خود-نظاره‌گری (Self observing function) را از دست داده است. از نظر بالینی، این وضعیت اغلب به موقعیتی منجر می شود که درمانگر، به دلیل اینکه احساس درماندگی می‌کند و نمی‌تواند نقش تحلیلی خود را حفظ کند، در نتیجه بیمار را به عنوان ” بیمار مشکل” تجربه می‌کند. برومبرگ نتیجه‌گیری می‌کند که تناقضی که جیواچینی به آن اشاره می‌کند در این واقعیت نهفته است که  مرکزیت فرآیند تحلیل این است که بیمار بتواند عواطف و حالات ذهنی اولیه‌ی خود را در خود درمان تجربه کند و فرمول‌بندی‌های بینش‌محور (Insightful) در این موارد تقریبا همیشه حاوی پتانسیل محروم‌سازی بیمار هستند.

برومبرگ اعتقاد دارد وقتی درمانگر در وضعیتی دشوار با یک بیمار است، بایسته‌تر است تمرکزش را بر روی دینامیک بین خود و بیمار متمرکز سازد، و به جای گیر افتادن در پیچیدگی مشکلات بیمار یا مشکلات درمان آنها، با بررسی نقش خود در رابطه‌ی درمانی، نقطه‌ی پایداری را پیدا کند. با درک واکنش‌ها و پاسخ‌های خود به بیمار، تحلیلگر می‌تواند دینامیک‌های زیربنایی را که در حال ایفای نقش هستند درک نماید و احتمالاً راهی برای عبور از موانع پیدا کند.

برومبرگ در جای دیگری از مقاله‌اش می‌نویسد؛
به دلیل دلایل مختلفی، از جمله تغییر چشمگیر در نگرش ما به قدرت نیروهای پدرانه، در طی سی سال گذشته، بیمار تحلیلی به مرور به حق خود در داشتن یک هم‌صدای قابل رویت، پاسخگویی رابطه‌ای‌تر، شخصی‌تر و آسیب‌پذیرتر ادعا کرده است. به عبارتی، دیگر کافی نیست که یک تحلیلگر به همه‌چیز کاملاً دانا باشد؛ بلکه مهم است که بتواند آن را بیان کند.

روز تحلیلگر “بی‌پاسخ” به طور قابل توجهی به پایان آمده، و روز “بیمار دشوار” فرا رسیده است.

بنابراین مناسب است که در دوره‌ای که تحلیل‌ دینامیک به عنوان “حرفه‌ای ناممکن” شناخته می‌شود و درمانگران در خطر “فرسودگی” دائمی قرار دارند، به تحلیلگران اجازه داده شود که از طریق بحث عمومی درباره‌‌ی “بیماران دشوار” خود-تسکینی کوچکی را تجربه کنند.
ادگار لوینسون حرف غریبی زده: آسیب‌پذیری ما، کسب و کار ماست!
کمبود چنین نگاهی در ایران امروز ما مشهود است.